北京中水源国环认证中心

申请方名称：*

地址及邮编：省市县/区 *

组织机构代码：*

法定代表人：*

管理者代表：*

联系人：*

职务：*

联系电话：*

传真：*

网址/E-mail：*

申请者必读
我方已充分了解国家认可制度及你中心的认证要求，同意履行已签署的获证方权利和义务申明中的权利和义务，现向你中心提出认证申请，保证申请书填写内容及所附材料属实，并且在现场审核时向审核组开放和提供审核所需的真实有效的信息。

1、

申请认证类型及类别：

质量管理体系（QMS）

初评

其它*

环境管理体系（EMS）

初评

其它 *

职业健康安全管理体系（OHSMS）

初评

其它 *

2、

管理体系开始运行时间： *

最近一次内部审核时间或计划时间： *

最近一次管理评审时间或计划时间： *

3、

期望获得认证证书时间： *

4、

管理体系此前已经获证及审核情况： *

证书情况	QMS	EMS	OHSMS
颁发机构
颁发日期
最后一次外部审核日期

5、

申请的管理体系范围内（下同）业务活动对外分包的情况：

6、

能否安排在周六、周日进行现场审核：是否

7、

组织员工人数（在册）。体系覆盖的员工总数（包括现场的正式员工、承包

商员工、临时工）人，其中：长白班和二班倒员工人，三班倒员工人，

四班三运转员工人。*

8、

组织主要产品/服务名称、用途、年产量、年产值、销售额及产品执行标准：

9、

（QMS）删减条款及合理性说明：

10、

（EMS）排放的主要污染物（名称、浓度和总量）排放方式、排放地点和去向：

11、

（EMS）能源、资源年消耗量（包括水、电、燃油（汽）、煤及主要原辅材料）：

12、

（EMS）可能造成重大环境影响的活动、产品或服务：

13、

（OHSMS）存在职业健康安全问题的主要工艺、设施设备、危险物品等：

14、

（OHSMS）过去两年中千人重伤率、千人死亡率以及职业病的发生率等情况：

15、

（OHSMS）可能造成重大安全生产事故的活动、产品或服务：

16、

申请认证覆盖范围：*
QMS 认证标准：GB/T19001（2000）－ISO9001(2000)
质量管理体系覆盖产品及其涉及的过程:

EMS 认证标准：GB/T24001(2004)－ISO14001(2004)
环境管理体系覆盖区域及其活动、产品、服务范围:

OHSMS 认证标准：GB/T28001(2001) OHSAS18001(1999)
职业安全健康管理体系覆盖区域及其活动、产品、服务范围:

17、

固定的多现场情况（有几个现场、区域，请分别填写）*

名称：
地点：
产品服务活动：
员工人数：
与总部关系及距离：
是否具有法人资格：	是否

获证方权利和义务的申明(见本申请书附件)

组织简介

营业执照、组织机构代码证复印件

资质或许可证复印件（法律法规规定需要资质和许可证的行业；如建筑施工单位资质证书）

有效版本的管理体系文件（如：管理手册、程序文件等）

▲ 施工建设或勘测设计等单位还应提供正在施工的、或正在勘察的工程现场及其所在市、县的简要目录

▲ 认证范围内的产品生产/服务的主要过程流程图（工艺流程示意图）

▲ 重要环境因素清单

▲ 适用的法律法规及要求清单

▲ 环境目标、指标、管理方案清单

由具有法定资格的环境监测机构近一年内出具的该组织的各项污染物监测报告（如锅炉烟气、废气排放、污水排放、厂界噪声等）,可以在现场审核时提供给审核组

地理位置示意图（如多现场时分别提供）

认证范围内的区域平面布置图（如多现场时分别提供）

“环评”封页/适用环境排放标准/及政府环境保护部门批准页复印件

“三同时”验收报告的封页及批准页复印件（需要”三同时”验收的项目）

▲ 主要危险源及风险清单

▲ 适用的法律法规及要求清单

▲ 职业健康安全目标、管理方案清单

地理位置示意图（如多现场时分别提供）

认证范围内的区域平面布置图（如多现场时分别提供）

“安评”封页及批准页复印件(法定需要实施安全评价的项目)

“三同时”验收报告的封页及批准页复印件(法定需要实施三同时验收的项目)

消防验收报告

说明：1.管理手册、程序文件中如已含有上述资料时，可不再单独提供，但请在以上资料名称的后面注
        明在管理手册或程序文件中的位置。
      2.标注*的，在申请时必须提供；标注▲的最迟在审核前提供给审核组；
      3.其他如在申请时暂不能提供，计划在现场审核时提供时，请给予说明；
      4.在以上目录中已提供的资料交市场部人员，并选择本申请书各名称前的“□”。